（*入力必須項目）

輸出者名 ※㈱等の略号を用いずに商号を入力 *

部署名 *

担当者/姓 *

担当者/名 *

Eメールアドレス *

郵便番号 *

住所 *

建物名

電話番号 *

製品名・型式 ※ソフトウェア等の付属品を含む場合は、カンマ(,)で区切って併記 *

シリアル番号 *

アプリケーション分野 *

輸出国 *

輸出先：国名 *

輸出先：会社名 ※正式名称を英語表記 *

輸出先：住所 ※地番まで詳細に英語表記 *

輸出先における用途 *

転用の場合、その用途を記載

輸出予定日 *

該非判定書の受取希望日 *

パラメータシートの添付 *

該非判定書原本の郵送 *

右記各項に同意いただける場合はチェックを入れてください。同意いただけない場合は、該非判定書を作成することはできません。 * 輸入者（仕向先買主）及び最終需要者は、経済産業省が公表する外国ユーザーリストに掲載されている企業又は組織等ではない。当該製品及び技術を輸出するにあたり、輸入者（仕向先買主）及び最終需要者に対し、大量破壊兵器やこれらの製造装置及び開発等の目的のために一切使用させない。当該製品及び技術を輸出するにあたり、その使用目的や必要性は輸入者（仕向先買主）及び最終需要者から合理的理由及び明確な説明を確認済みである。輸出貿易管理令別表第一及び外国為替令別表に該当する製品並びに技術を輸出する際は、経済産業省に対して輸出許可申請を行う等必要な手続きの一切を行う。輸出貿易管理令別表第一及び外国為替令別表に該当する製品及び技術を日本国内の第三者に販売する場合、上記全項目を通知すると共に第三者に上記全項目を順守させる。

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